Asymptomatisk bakteriuri hos äldre behandlas inte, utom hos män inför urogenital kirurgi. Bakteriuri förekommer alltid vid KAD och ska inte behandlas om den inte ger symtom. Det är dock inte alltid lätt att ställa diagnosen eftersom äldre ofta uppvisar andra och diffusa symptom vid UVI (förvirring, trötthet, dålig matlust, inkontinens). Samtidigt är prevalensen av såväl kroniska urinvägssymtom som bakteriuri hög bland äldre som vårdas på institution. Överförskrivning av antibiotika är vanlig, vilket medför ökad risk för antibiotikaresistens.

Vid UVI är det viktigt att välja ett antibiotikum som är effektivt och så specifikt som möjligt mot den bakterie som orsakar infektionen. Växelbruk rekommenderas för att minska resistensutveckling.

Det saknas jämförande, kontrollerade studier som belyser optimal behandlingsstrategi hos de äldsta. Samma behandlingstid som för yngre patienter torde dock kunna tillämpas (se tabell nedan). Observera att behandlingstidens längd är betydelsefull.

Behandlingsrekommendationerna nedan baseras på  2013 års riktlinjer från SMI/Läkemedelsverket/STRAMA, vilket innebär en revidering av de rekommendationer som finns angivna i Socialstyrelsens Indikatorer för god läkemedelsterapi hos äldre från 2010.

 

Läkemedelsval och behandlingstid vid UVI hos män och kvinnor

Nedre okomplicerad afebril UVI hos äldre kvinnor
Förstahandsval:

Pivmecillinam 5 – 7 dygn

Nitrofurantoin 5 dygn

Andrahandsval (pga resistensutveckling):

Trimetoprim 3 dygn (andrahandsval)

Nedre okomplicerad afebril UVI hos äldre män
Pivmecillinam eller nitrofurantoin 7 dygn
Febril UVI hos äldre kvinnor och män
Förstahandsval: 

Ciprofloxacin 10-14 dygn

Andrahandsval:

Trimetoprim/sulfametoxazol 10-14 dygn

 

Nedre UVI kvinnor

I första hand väljs nitrofurantoin eller pivmecillinam vid okomplicerad afebril nedre UVI hos kvinnor. Nitrofurantoin är det urinvägsantibiotikum som ger minst ekologiska störningar, eftersom det resorberas fullständigt i tunntarmen och inte påverkar bakteriefloran i tjocktarmen eller vaginalt. Risken för allvarliga biverkningar är liten vid korttidsbehandling. Dosen bör reduceras vid nedsatt njurfunktion på grund av risk för neurotoxiska biverkningar samt minskad eller utebliven effekt. Preparatet bör av dessa skäl inte användas vid eGRF < 40 ml/min (se indikatorn Läkemedel och njurfunktion).

Pivmecillinam ger också få ekologiska störningar, även om reinfektion med framselekterade enterokocker förekommer.

Trimetoprim är andrahandspreparat. Risk för resistens föreligger om patienten redan behandlats med preparatet de senaste månaderna. Överförskrivning ska undvikas, i synnerhet på sjukhus och i särskilt boende.

Hos äldre kvinnor kan lågpotent östrogen för lokalt bruk (estradiol, estriol) ha en förebyggande effekt mot UVI.

 

Nedre UVI män

Vid UVI hos män är det vanligt med engagemang av prostata, så kallad kronisk bakteriell prostatit. Det är svårt att på kliniska grunder avgöra om prostatan är engagerad. Urinvägsodling ska alltid tas på män, men bara i vissa fall på kvinnor. Nedre okomplicerad afebril UVI hos äldre män ska behandlas med pivmecillinam eller nitrofurantoin i sju dygn.

 

Febril UVI

Vid febril UVI hos män och kvinnor används i första hand ciprofloxacin. Trimetoprim-sulfa är andrahandsval, men dosen måste anpassas till njurfunktionen och man bör beakta risken för biverkningar från hud och benmärg, av vilka den sistnämnda är vanlig hos de äldsta. Sulfa ger inte terapeutiska koncentrationer i prostata, varför enbart trimetoprim kan övervägas för män.

Antibiotika ska inte ges vid asymtomatisk bakteriuri hos äldre, om inte särskilda skäl föreligger (män inför urogenital kirurgi).

Kinoloner rekommenderas inte vid sporadisk cystit hos kvinnor eftersom en överanvändning innebär ökad risk för snabb resistensutveckling. Kinoloner är också associerade med reversibla CNS-biverkningar hos äldre, särskilt vid nedsatt njurfunktion.

Kombinationer av trimetoprim och sulfametoxazol vid behandling av cystit är inte motiverade. Sulfakomponenten ger inga ytterligare terapeutiska fördelar vid cystit utan medför enbart risk för allvarliga biverkningar från hud och benmärg.


Indikator

Andelen kvinnor (procent) som använder:

  • pivmecillinam, nitrofurantoin eller trimetoprim av alla med nedre okomplicerad afebril UVI som behandlas med urinvägsantibiotika.

 


Standard

Andelen personer (procent) ska vara så hög som möjligt

Indikator

Andelen kvinnor (procent) som behandlas med:

  • endera pivmecillinam, nitrofurantoin, trimetoprim av alla med nedre okomplicerad afebril UVI.

Standard

Andelen personer (procent) ska vara så nära som möjligt: 40 för pivmecillinalm, 40 för nitrofurantoin och 15 - 20 för trimetoprim

Indikator

Andelen kvinnor (procent) som använder:

  • urinvägsantibiotika, av alla med asymtomatisk bakteriuri.
  • kinoloner, av alla med nedre okomplicerad afebril UVI som behandlas med urinvägsantibiotika.

Standard

Andelen personer (procent) ska vara så låg som möjligt

Indikator

Andelen män (procent) som använder:

  • pivmecillinam eller nitrofurantoin, av alla med nedre okomplicerad afebril UVI som behandlas med urinvägsantibiotika.

Standard

Andelen personer (procent) ska vara så hög som möjligt

Indikator

Andelen män (procent) som använder:

  • urinvägsantibiotika, utan särskilda skäl (inför urogenital kirurgi), av alla med asymtomatisk bakteriuri
  • trimetoprim + sulfametoxazol, av alla med nedre okomplicerad afebril UVI som behandlas med urinvägsantibiotika.

Standard

Andelen personer (procent) ska vara så låg som möjligt

Berörda substanser