Smärta och värk hos äldre är mycket vanligt, främst på grund av olika muskuloskeletala sjukdomar så som artros, osteoporos, frakturer och ospecifika rygg- och ledbesvär. Smärttillstånden leder ofta till en omfattande läkemedelsanvändning av analgetika, men också i viss utsträckning av psykofarmaka.

Vid all form av smärta ska man först se till att patienten har optimal hjälp av icke-farmakologiska metoder såsom avlastning, hjälpmedel, rörelseträning och ibland ortopedisk kirurgi.

Målet med all smärtbehandling är att uppnå bästa symtomlindring med så få biverkningar som möjligt. Behovet av smärtlindring varierar mellan individer, dels på grund av smärttillståndets karaktär och orsaker, dels på grund av individuella skillnader i farmakokinetik och känslighet. Smärtans svårighetsgrad liksom känsligheten för smärtläkemedel kan variera över tid, varför preparatval och dosering behöver anpassas individuellt och omprövas regelbundet.

Indikatorn Smärta avser behandling av långvarig, icke-cancerrelaterad smärta hos äldre. Kortvarig smärta liksom cancerrelaterad smärta kan kräva annan behandling.

Nociceptiv (pga vävnadsskada) smärta skall i första hand behandlas med paracetamol . Dosera tre eller fyra gånger per dygn för jämn effekt. Högre dos ger inte bättre effekt. Dygnsdos om 4 gram bör användas undantagsvis hos äldre patienter under kortare tid och bör absolut inte överskridas på grund av ökad risk för leverpåverkan.

Vid smärttillstånd av inflammatorisk genes kan det vara befogat att temporärt behandla med NSAID. Undvik dock långverkande preparat och tillämpa lägsta möjliga dos på grund av risk för biverkningar, bland annat från magtarmkanalen. Mest lämpliga preparat är ibuprofen och naproxen med dygnsdoser på max 1200 mg för ibuprofen, 75 mg (i undantagsfall 150 mg) för diklofenak och 500 mg (i undantagsfall upp till 1000 mg) för naproxen. Ibuprofen kan motverka den antitrombotiska effekten av ASA. Ge samtidig ulcusprofylax med protonpumpshämmare, PPI, vid anamnes på ulcussjukdom, eller annan riskfaktor för ulcus.

Om lätta analgetika inte ger tillräcklig smärtlindring välj behandling utifrån analgetikatrappan med tillägg av opioid. Överväg i första hand att lägga till en stark opioid, men tillämpa alltid låga doser. Ge långverkande opioid, peroralt eller som plåster, vid långtidsbehandling. Äldre har ökad känslighet för opioider, med biverkningar såsom yrsel, sedering, kognitiva störningar, konfusion, fall och förstoppning. Överväg alltid profylax mot förstoppning. Opioider har aktiva metaboliter och kan därför ge starkare effekt vid nedsatt njurfunktion. Utvärdera effekt och biverkningar, dosjusteringar och utsättningsförsök med täta intervall.

Perifer neuropatisk smärta ska i första hand behandlas med tricykliska antidepressiva, TCA, eller gabapentin. Bland TCA har amitriptylin bäst dokumentation, men nortriptylin har färre antikolinerga effekter. Ordinera TCA i låga doser, särskilt i början av behandlingen. Pregabalin utgör andrahandsalternativ. Behandling med pregabalin och gabapentin kräver noggrann anpassning av dosen till njurfunktionen.

Risken för biverkningar av cox-hämmare ökar vid längre tids behandling, med mer långtidsverkande preparat eller vid höga doser. Regleringen av genomblödningen i njurarna kan rubbas. Det finns även risk för vätskeretention och hjärtsvikt. Speciellt känsliga är patienter med hjärt- eller njursvikt eller med hemodynamisk påverkan varför dessa bör undvika behandling med cox-hämmare. Risken ökar vid samtidig behandling med ACE-hämmare. Cox-hämmare kan försvaga effekten av flera läkemedel som används vid behandling av hjärtsvikt: loopdiuretika, ACE-hämmare och betablockerare.

Äldre löper ökad risk att drabbas av gastrointestionala biverkningar av cox-hämmare. Patienter med magsår/dyspepsi och patienter som behandlas med kortikosteroider måste också vara försiktiga med cox-hämmare. Ökad risk för magblödning finns vid samtidig behandling med cox-hämmare och ASA, samt cox-hämmare och SSRI. Det finns också en ökad risk för tarmblödning.

Ordinera inte paracetamol i högre dos än 4 gram per dygn på grund av risk för leverpåverkan.

Tramadol bör undvikas på grund av biverkningar som illamående och konfusion.

Kodein måste omvandlas till morfin i kroppen vilket har stor individuell variation hos äldre, samt ger förstoppning.


Indikator

Andelen (procent) personer som använder:
• cox-hämmare (NSAID), utan att behandling med paracetamol först prövats och befunnits ha otillräcklig effekt, eller utan att påtagliga inflammatoriska inslag föreligger, av alla som behandlas med smärtstillande medel.
• en opioid, utan att behandling med ett lätt analgetikum först prövats och befunnits ha otillräcklig effekt, av alla som behandlas med smärtstillande medel.
• cox-hämmare i kontinuerlig behandling, av alla som behandlas med smärtstillande medel.
• cox-hämmare i höga doser (mer än halva maxdosen, t ex >1200 mg för ibuprofen, >75 mg för diklofenak och >500 mg för naproxen), av alla som behandlas med smärtstillande medel.
• paracetamol i en dygnsdos som överskrider 4 g, av alla som behandlas med smärtstillande medel.
• tramadol, av alla som behandlas med smärtstillande medel.


Standard

Andelen personer (procent) ska vara så låg som möjligt

Indikator

Andelen personer (procent) som använder:

  • nortriptylin eller gabapentin, av alla som behandlas med läkemedel mot perifer neuropatisk smärta.

Standard

Andelen personer (procent) ska vara så hög som möjligt

Berörda preparat

Preparat (länk till FASS)
Accusol
Aclarix
Acticam
Addex-Natriumklorid
Advil
Airtal
Aleve
Alganex
Alindrin
Alpoxen
Alterflex
Ambene
Aminoven
Andolex
Arcoxia
Arthrotec
Artrotec
Artrox
Aussiamin
balance
Barcan
Betiral
Bextra
Bicaflac
bicaNova
bicaVera
Bonyl
Brexidol
Brufen
Burana
CAPD/DPCA
Cebutid
Celebra
Celebrex
Celecoxib
Celora
Ceoxx
Clinimix
Clinoril
Clotam
Coldamin
Coldyx
Comfora
Comforion
Confortid
Cytotec
Dexemel
Dianeal
Dicalac
Dicloabak
Diclofenac
Diclofenac/Misoprostol
Diclok
Diclovision
Dicuno
Difene
Diklofenak
Diklofenak/Misoprostol
Diklotab
Dinalgen
Dolenio
Dona
Donacom
Dynastat
Eeze
Eezeneo
Emdocam
Enantyum
Enaros
Eox
Etoricoxib
Extraneal
Fenuril
Flarin
Flector
Flexicam
Flexodon
Froben
Gambrosol
Gelofusine
Giskox
Glucomed
Glucos
Glucosamine
Glucosine
Glufan
Glukos
Glukosamin
Gool
Haemovex
Haes-steril
Hemofiltrasol
Hemosol
Hespan
Hirudoid
HyperHAES
Ibumax
Ibumetin
Ibuprofen
Ibuzin
Icodial
Ifenin
Indo-CT
Indo-paed
Indocid
Indocin
Indocollyre
Indomee
Indomet-Ratiopharm
Indometacin
Indomethacin
Inflacam
InfuHesalin
Instantin
Ipandin
Ipren
Kappadi
Karbasal
Karbiderm
Ketesse
Ketoflex
Ketoprofen
Kudeq
Lactasol
Latonid
Liometacen
Loxicom
Medabon
Melosus
Melovem
Melox
Meloxicam
MELOXIDYL
Meloxikam
Meloxivet
Meloxoral
Metacam
Miranax
Misodel
Misofar
Mixamin
Mobic
Modifenac
Monilen
Moven
Multibic
Nabumeton
Naprocur
Naprosyn
Naproxen
Natriumklorid
Natriumklorid-Glucos
Neoprofen
Novamin
Novem
Numeta
Nurofen
Nutriflex
Nutrineal
Omidria
Onsenal
Orudis
OSAFLEX
OsteoEze
Otriflu
Pedea
Pentastarch
Perigona
Phybag
Physioneal
Piroxicam
Preservex
PREXIGE
Prodon
Profenid
Pronaxen
Rayzon
Recocam
Regiocit
Rehydrex
Relifex
RescueFlow
Rheumocam
Rifen
Romefen
Samicop
Schiwalys
Siduro
Silverklorid
Skudex
Smartdose
Solaraze
Solexa
Strefen
Sulindac
Synomax
Tauxib
Topogyne
Toradol
Tradil
Turox
Valdyn
Venofundin
Vioxx
Vioxxakut
Voltaren
Voluven
Xefo
Xpri
Zon
Zyx
Abalgin
Abstral
Actiq
Alvedon
Anervan
Anorphinan
Apacs
Ardinex
Atropin
Avinza
Breakyl
Bupiforan
Bupivacaine
Bupivakain-fentanyl-adrenalin
Bupivakain-morfin
Bupivakain-sufentanil
Bupivakainhydroklorid
Buprefarm
Buprenodale
Buprenorfin
Buprenorphine
Buprenotex
Cafergot
Carenoxa
Carenoxin
Citodon
Contalgin
Curadon
Denephor
Depolan
Dexofen
Distalgesic
Diviafen
Dolaristo
Dolatramyl
Dolcontin
Dolol
Doloxene
Durogesic
Effentora
Enolwen
Espranor
Estaldem
Fentacan
Fentanyl
Fentanyl-hameln
Fentasub
Fentelene
Fortral
Gemadol
Hedavic
Hydromorfon
Instanyl
Ionsys
Isopto-Atropin
Kapanol
Ketobemidon
Ketodur
Ketogan
Kodein
Kodeinfosfat
Koffeinnatriumbensoat
Leptanal
Marcain
Matrifen
Matrimed
Maxidon
Metadon
Methadone
Molterfin
Morfin
Morfin-Skopolamin
Naloxon
Nalpain
Narcan
Narcanti
Nexodal
Nifrom
Nipaxon
Nobligan
Norgesic
Norspan
Noskapin
Nycofen
Opidol
Opiumtinktur
Oramorph
Ormetone
Oxikodon
Oxycodon
Oxycodone
Oxycodone/Naloxone
OxyContin
Oxylan
Oxylor
OxyNorm
Oxytia
Palexia
Palladon
Pamol
Panocod
Panodil
Papaverin
Paraceon
Paracetamol
Paracetamol/Kodein
Paracetamol/Phenylephrine
Paracut
PecFent
Pentazocine
Perfalgan
Petidin
Pinex
Pirasan
Prenoxad
Pro-Dafalgan
Quarelin
Quatrofen
Recuvyra
Reliv
Rojunil
Saridon
Scopoderm
Sevre-Long
Spasmofen
Suboxone
Subuphine
Subutex
Targiniq
Temgesic
Tiparol
Tokosan
Tradolan
Tramadol
Tramuno
Transtec
Tridural
Valoron
Vellofent
Vetergesic
Yantil
Gabadoz
Gabalin
Gabapentin
Neurontin