Demens är en mycket vanlig sjukdom i högre åldrar. Det finns ungefär 200 000 demenssjuka i Sverige och 24 000 personer nyinsjuknar varje år. 70 procent av alla med demens är över 75 år.

Definitionen av demens är försämrat minne med försämring i ytterligare minst en kognitiv parameter plus en nedsättning av emotionell kontroll eller motivation. Besvären skall vara långdragna, mer än ett halvår. Den basala utredningen ska utesluta andra orsaker till dessa symtom.

De vanligaste demenssjukdomarna är Alzheimers sjukdom (50 procent av all demens), vaskulär demens (25 procent), Lewybodydemens och frontallobsdemens. Debutålder och symtomatologi varierar något mellan dessa olika demenstyper.

Basbehandling med kolinesterashämmare är mest effektiv vid demens av Alzheimertyp och Lewybodydemens eller blandformer. Vid övriga demensformer är behandlingen tveksam. Utvärdering med dosjustering ska ske tidigast sex månader efter behandlingsstart.

Beteendemässiga och psykiska symptom, BPSD, ska bedömas och behandlas, se nedan under rubriken Rationell behandling.

Rationell behandling vid demenssjukdom

Acetylkolinesterashämmare är indicerade för behandling av mild till måttligt svår Alzheimers sjukdom, men har endast symtomatisk effekt. De tre preparaten donepezil, rivastigmin och galantamin har visat blygsam effekt på kognition, men kan ha vissa gynnsamma effekter vid BPSD. Utvärdera noga effekten av behandlingen tidigast efter sex månader. Bedöm också kliniskt kontaktbarhet och initiativförmåga, vilka kan visa förbättringar som är svårfångade i konventionella tester. Överväg utsättning av preparatet vid utebliven eller osäker effekt. Återinsätt preparatet efter tre till fyra veckor vid påtaglig försämring utan medicinsk kontraindikation.

Vid svår kognitiv svikt har acetylkolinesterashämmare visat symtomatisk effekt, varför graden av kognitiv svikt i sig inte är en utsättningsindikation för dessa läkemedel.

Memantin kan bidra till att minska kognitiva symtom och upprätthålla global funktionsförmåga hos personer med måttlig till svår Alzheimers sjukdom. Utvärdera effekterna.

Rationell behandling vid BPSD

BPSD är ett samlingsnamn för vanliga icke-kognitiva symtom vid demenssjukdom såsom beteendesymtom (vandring, rop, aggressivitet), oro och ångest, psykotiska symtom (hallucinationer och vanföreställningar), depression och apati. BPSD beror på en rad patofysiologiska mekanismer utlösta av en hjärnskada eller en följd av störningar i neurotransmittorsystemen. Andra kroppsliga lidanden, till exempel smärta, kan också medverka till dessa symtom. Beakta personrelaterade mekanismer i form av psykologiska reaktioner och att BPSD-problematiken delvis kan ha sin grund i samspelet med omgivningen, miljöfaktorer och vårdorganisation.

De initiala interventionerna vid BPSD bör vara icke-farmakologisk. Överväg omvårdnadsåtgärder inklusive mat och dryck. Utred orsaken till symtomen, om de har en somatisk orsak eller beror på läkemedelsbiverkan. Betrakta generell sedering med läkemedel som en nödåtgärd.

Läkemedelsbehandling kan komma i första hand om organiska mekanismer verifierats och bedömts dominera. Dit hör psykotiska tillstånd som hallucinos, svår aggressivitet och vissa depressioner, ångesttillstånd och rubbad dygnsrytm.

Analysera i varje enskilt fall patientens symtomkonstellation för att optimera behandlingen. BPSD-begreppet är alltför heterogent för att behandlas som en enhet. Vissa tillstånd, som paranoida psykotiska symtom, kräver i första hand tidig farmakologisk intervention, medan person- och socialt relaterade tillstånd primärt kräver andra typer av åtgärder.

Långtidsbehandling med acetylkolinesterashämmare ger lägre förekomst av BPSD. Antipsykotiska läkemedel är indicerade vid psykotiska symtom. Risperidon i dygnsdoser upp till 1,5 mg ger en rimlig balans mellan effekt och biverkningar. Haloperidol är andrahandsalternativ. Antipsykotiska medel förknippas starkt med biverkningar som extrapyramidala symtom (parkinsonism, akatisi, tardiv dyskinesi), kognitiva störningar, sedation, ortostatism, negativa effekter på känslolivet och sociala funktioner. Ökad risk för cerebrovaskulära händelser och förtida död finns hos äldre med demenssjukdom.

Antipsykotiska läkemedel bör inte användas för att behandla beteendesymtom på grund av hög risk för biverkningar och ofta blygsam eller obefintlig effekt. Svår aggressivitet är ett undantag. Planera då kort behandlingstid med utvärdering av effekt och bieffekter inom två veckor. Ta regelbundet ställning till utsättning och dosminskning.

Pröva i första hand SSRI-preparat vid svårbemästrade tillstånd av bristande impulskontroll eller aggressivitet, memantin i andra hand och antipsykotiska läkemedel i tredje hand. Vid ångest överväg om den är ett delsymtom till depression, som bör behandlas med antidepressiva medel. Depression behandlas i första hand med SSRI, i andra hand med mirtazapin eller SNRI, till exempel venlafaxin. Vid sviktande dygnsrytm har konventionella sömnmedel en given plats.

Undvik läkemedel med betydande antikolinerga effekter vid behandling av patienter med skador i hjärnans kolinerga system. Vid demenssjukdom utlöser dessa preparat lätt konfusion. Antikolinerga läkemedel motverkar dessutom effekten av acetylkolinesterashämmare.

Generell sedering med lugnande medel eller sömnmedel är mycket sällan indicerad vid demenssjukdom. Undvik lugnande medel och sömnmedel med lång duration: diazepam, nitrazepam och flunitrazepam, som ger betydande risk för dagtrötthet, kognitiva störningar, balansstörning, muskelsvaghet och fall.

Undvik antipsykotiska läkemedel i andra fall än vid psykotiska symtom eller svår aggressivitet.


Indikator

Andelen (procent) personer som använder:

  • acetylkolinesterashämmare eller memantin, trots att ingen gynnsam effekt har kunnat påvisas vid utvärderingen (tidigast efter 6 mån, se ovan), av alla med demensdiagnos.
  • läkemedel med betydande antikolinerga effekter, av alla med demensdiagnos.
  • generell sedering med lugnande medel eller sömnmedel, av alla med demensdiagnos.
  • lugnande medel eller sömnmedel med lång halveringstid (diazepam, nitrazepam och flunitrazepam), av alla med demensdiagnos.
  • antipsykotiska läkemedel på andra indikationer än psykotiska symtom eller svår aggressivitet, av alla med demensdiagnos.

Standard

Andelen personer (procent) ska vara så låg som möjligt

Berörda substanser

Alkylaminer - substituerade

Antiarytmika klass ia

Antikolinergika - kvartära ammoniumföreningar

Antikolinergika - kvartära ammoniumföreningar

Antikolinergika med tertiär aminogrupp

Fentiazinderivat med dimetylaminopropylkedja

Icke-selektiva monoaminoåterupptagshämmare

Kolinesterashämmare

Medel vid parkinsonism

Opiater och opioider i kombination med spasmolytika

Urologiska spasmolytika

övriga antiemetika

Berörda preparat

Preparat (länk till FASS)
Alertan
Aricept
Azepezil
Brenoxal
Donepe
Donepegen
Donepezil
Doneratio
Donezil
Emerpand
Exelon
Galantamin
Galantamyl
Gazylan
Marbodin
Marixino
Memantin
Memantine
Memantine-Merz
Mentixa
Miestigacin
Nemdatine
Nimvastid
Orivast
Penzondil
Prometax
Reminyl
Rigmin
Rivastigmin
Rivastigmine
Telomens
Andante
Apodorm
Baldrian-Dispert
Bio-Melatonin
Brevital
Brietal
Brildem
BUCCOLAM
Circadin
Dexdomitor
Dexdor
Distraneurine
Dormicum
Dormiplant
Eanox
Edluar
Epistatus
Euvekan
Flunitrazepam
Fluscand
Halcion
Heminevrin
Hypnogen
Imovane
Kloralhydrat
Melatonin
Midazolam
Mogadon
Neurol
Neval
Nitrazepam
Pentocur
Pentothal
Pronoctan
Propavan
Rohypnol
Sedacur
Sonata
Songha
Stilnoct
Stilnox
Thiopental
Tiopental
Trapanal
Triazolam
Valerecen
Valeriamed
Valeriana
Valeriana/humle
Valerina
Xolipos
Zerene
Zolpidem
Zopiclon
Zopiclone
Zopiklon
Apozepam
Diazemuls
Diazepam
Diazepam-Ratiopharm
Stesolid
Valium
Abilify
Abriact
ADASUVE
Alcartis
Alzen
Amisulpride
Aprisan
Aripiprazol
Aripiprazole
Arkolamyl
Belivon
Buronil
Carbolithium
Chlorpromazine
Cisordinol
Cisordinol-Acutard
Clopixol
Clopixol-Acutard
Clozahein
Clozapine
Decentan
Depixol
Dipiperon
Dogmatil
Dridol
Droperidol
Esucos
Fentazin
Fluanxol
Fluphenazine
Geodon
Haldol
Haldol-Janssen
Haloperidol
Haloperidol-Grindeks
Haloperidol-neuraxpharm
Haloperidol-ratiopharm
Hibernal
Hibernal-embonat
IMAP
INVEGA
Ketipinor
Largactil
Lemilvo
Leponex
Levomepromazin
Levomepromazine
Litarex
Lithionit
Lithiumcarbonaat
Lithmax
Litiumkarbonat
Litiumklorid
Lyogen
Mallorol
Medirisp
Melleril
Modalina
Nantarid
Neulactil
Neuleptil
Neurocil
Nozinan
Olanzapin
Olanzapine
Olazax
Orap
Oryprotia
Paliperidone
Peratsin
Perfenazine
Perphenazin-Neuraxpharm
PERPHENAZINE
Priadel
Proklorperazin
Quelento
Queloran
Quetiapin
Quetiapine
Quetiratio
Ridalux
Rinarisp
Rispalan
Rispemyl
Risperat
Rispercol
Risperdal
Risperidon
Risperoc
Rispid
Rispolept
Rolyprexa
Semap
Serdolect
Serenase
Seroquel
Siqualone
Solian
Sperinar
Speron
Stelazine
Stemetil
Sulpirid
Sycrest
TERALITHE
Thioridazin-Neuraxpharm
Tiapridex
TREVICTA
Trifluoperazine
Trilafon
Truxal
Xeplion
Zalasta
Zapilux
Zeldox
Ziprasidon
Ziprasidone
Zopridoxin
ZYPADHERA
Zyprexa
Cantil
Cuvposa
Enurev
Ercoril
Glykopyrroniumbromid
Pro-Banthine
Robinul
Robinul-Neostigmin
Seebri
Tovanor
Trancolon
Ultibro
Ulunar
Xoterna
Atox
Atropin
Atropin-POS
Atropine
Egazil
Enlon-Plus
Lomotil
Reasec
Altermol
Alvedon
Buscopan
Codalvonil
DI-GESIC
Exopon
Metylskopolamin
Nerozila
Panoneo
Paracetamol
Paracetamol/Caffeine
Paracetamol/Kodein
Paracetamol/Phenylephrine
Paracip
Paracut
Paraibu
Parikon
Quramol
Renlaucol
Stasipara
Therimin
Tramadol/Paracetamol
Trampara
Zaldiar
EMEND
Hyoscin
IVEMEND
Marinol
Nabilon
Oxikodon-hyoscin
Sativex
Chinidin-Alkaloida
Durbis
Gilurytmal
Kinidin
Kinidinesulfaat
Kiniduron
NUEDEXTA
Quinidine
Ritmodan
Rythmodan
Cetiprin
Cystrin
Detrusitol
Detsel
Ditropan
Emselex
GELNIQUE
Kentera
Lyrinel
Mictonetten
Oxibutynin
Oxybutynin
Protol
Solifenacin
Tolterodin
Tolterodine
Toviaz
Tulerin
Urispas
Urizia
Vesicare
Depolan
Dolcontin
Hydromorfon
Isopto-Atropin
Ketodur
Ketogan
Maxidon
Morfin
Morfin-Skopolamin
Nipaxon
Noskapin
Oramorph
Palladon
Papaverin
Scopoderm
Akineton
Benztropine
Disipal
Kemadrin
Lysantin
Mydocalm
Norflex
Pargitan
Parsitan
Atarax
ADT
Amitriptylin
Anafranil
Clomicalm
Insidon
Klomipramin
Laroxyl
Lofepramin
Lofepramine
Ludiomil
Maprotilin
Noritren
Norpramin
Protriptyline
Saroten
Sensaval
Stangyl
Surmontil
Tofranil
Trimipramine
Triptyl
Tryptizol
Vivactil
Amosyt
Arlevert
Benylan
Calma
Desentol
Diphenhydramine
VALONTAN
Disofrol
Fenistil
Polaramin
POLARAMINE
Trimeton
Alimemazin
Lergigan
Phenergan
Theralen
THERALENE
Torecan
Vallergan
Periactin
Peritol